1 – Definição
Doença inflamatória crônica, multissistêmica, autoimune, na qual ocorre lesão mediada por auto anticorpos contra órgãos, tecidos e células, com prevalência maior em mulheres em idade fértil e negros
2 – Etiopatogenia
- Interação entre genes suscetíveis e ambientais: levariam a respostas imunológicas inapropriadas
- Hiper-reatividade de células B e T: auto anticorpos produzidos contra complexos proteicos, como DNA, RNA e membranas celulares
- Falência do circuito imunorregualtório: ligação entre antígenos próprios e auto anticorpos formando imunocomplexos sobre estruturas fixas ou circulantes, capazes de depositarem em paredes endoteliais ou em tecidos, causando agressão tecidual onde estão depositados
- Genéticos: alelos do HLA-DR 2 e 3, relacionados a apoptose e ao clearence de imunocomplexos
- Ambientais: UVA e UVB pode acelerar surtos da doença, principalmente quadros cutâneos
- Hormonais: mulheres em idade fértil, podendo iniciar o quadro durante ou logo após a gestação, devido a influência do hormônio do estrogênio
- Infeccioso: vírus Epstein-Barr, CMV, Parvovírus B19 podem servir de gatilho imunológico em pessoas predispostas
- Drogas: podem induzir lúpus, como a Hidralazina, Procainamida, Minociclina, Lítio, Fenitoína, Carbamazepina
3 – Manifestações clínicas
Crises intercalados com período de remissão, podendo apresentar sintomas inespecíficos como fadiga, mialgias, artralgias, alopecia, febre, emagrecimento.
a) a) Articulares
- Acomete de 70 – 100%: poliartralgia ou poliartrite intermitente
- Sem lesões erosivas: ocorre principalmente nas mãos, punhos e joelhos
- Artropatia de Jaccoud: surtos nas articulações podem provocar frouxidão ligamentar, com subluxações não fixas e redutíveis, sem destruição articular
- Necrose asséptica: dores localizadas e persistentes em uma única articulação (joelho ou quadril), complicação da LES devido ao uso de corticoide e a síndrome do antifosfolipide (fazer dx diferencial com artrite séptica em pacientes imunossuprimidos)
- Miosite: com fraqueza muscular e aumento de CPK são infrequentes
b) b) Mucocutâneas
- Acomete de 80-90%
- 4 critérios: fotossensibilidade, rash malar, lúpus discoides e úlceras oronasais
- Úlceras orais: acometem o palato duro, língua, mucosa jugal (bochechas) ou nasal
- Lesões cutâneas: podem ocorrer por vasculite, levando a urticária, púrpura palpável, úlceras digitais ou pápulas eritematosas nas palmas e dedos das mãos
- Agudas: lesões podem ser eritematosas, bolhosas ou maculares em áreas foto expostas. São superficiais, e não deixam sequelas, tendo como achado clássico o rash malar sobre o nariz poupando o sulco nasolabial
- Subagudo: pápulas eritematosas ou pequenas placas, aspecto anular, simétricas, localizadas em áreas fotoexpostas (ombros, tronco, pescoço, antebraços)
- Crônica:
* Lúpus discoide: pápulas ou placas eritematosas, espessadas, com áreas de hipo ou hiperpigmentação e atrofia central, permanecendo mesmo com controle da doença. As bordas são eritematosas e endurecida, quando a doença está ativa, e acomete áreas foto expostas (face, orelha externas e couro cabeludo, levando a alopecia)
* Lúpus túmido: lesão inicial dos lúpus discoides, acumulando mucina, apresentando-se umedecida e eritematosa
* Lúpus profundo: acomete a derme profunda e a gordura subcutânea, formando nódulos que tendem a evoluir, deixando depressões decorrentes da lipoatrofia
c) c) Renais
- Acomete 2/3 dos pacientes: depósito de imunocomplexos circulantes, levando a ativação do complemento e recrutamento de células inflamatórias
- Fator de mau prognóstico: que pode provocar nefrite, hematúria microscópica, leucocitúria, perda da função renal, hipertensão e proteinúria
- Biópsia renal:
- Determina o tipo histológico
- Seleciona a melhor terapia
- Avalia os índices de atividade e cronicidade
- Indicada em:
1. Situações de mudanças de tratamento, indefinição diagnóstica, suspeito de alto grau de cronicidade ou retratamento
2. Anormalidades leves na urinálise: refratárias ao tratamento, com doses baixas de corticoide
3. Proteinúria em nível trófico: porém com manutenção da função renal
4. Aumento gradativo dos níveis de ureia e creatinina sem causa aparente
- Nefrite lúpica
- Doença contínua: com surtos que requerem novos tratamentos
- Fatores de pior prognóstico: cor negra, início em idade jovem, proteinúria nefrótica, cronicidade, HAS, anemia, hipocomplementenemia
- Classe I e II: bom prognóstico, sem alteração da função renal, sem queda de complemento e nem positividade do anti-DNA
- Classe IV: graves, perda da função renal, que do complemento, proteinúria, hipertensão e positividade do anti-DNA
d) d) Hematológicas:
- Qualquer componente celular pode ser afetado: consequência da doença ou como complicações pelo uso de drogas para controle da doença.
- Anemia: acomete 80% dos pacientes, que pode ocorrer por deficiência de ferro ou insuficiência renal
- 10% ocorre anemia hemolítica: mais grave, rápida instauração, com hiperbilirrubinemia indireta, reticulocitose, aumento de DHL, teste de Combs direto e consumo de haptoglobina
- Leucopenias: comum, quase sempre por linfopenia, sem necessidade de tratamento, exceto quando atinge valores <600/mm³ por tempo prolongado
- Granulocitopenia: mais raro
- Plaquetopenia: comum, com risco de sangramento espontâneo quando atinge valores <20.000/mm³
e) e) Neuropsiquiátricas
- 2/3 tem manifestação: podem ocorrer síndromes neurológicas centrais, periféricas, autonômicas ou psiquiátricas
- Tipos:
- Deficiência orgânica cognitiva: dificuldade de memória, atenção e argumentação.
- Estado confusional agudo: se instalar em curto período de tempo, com flutuações de consciência e atenção
- Psicose: deve ser distinguida da induzida por corticoide, que ocorre nas primeiras semanas de dose alta e melhora após diminuição ou suspensão da medicação
- Crises convulsivas, cefaleias, coma
- Mielite transversa, mononeurite múltipla e polineuropatia periférica
f) e) Vasculares
- Aterosclerose: importante causa de morbimortalidade
- Fenômeno de Raynaud: palidez, seguido de cianose e rubor
- Aumento de risco de eventos trombóticos: idade avançada, HAS, dislipidemia, anticorpo antifosfolipide, uso de corticoide em doses elevadas
- IAM, AVC e AIT: maior mortalidade em lúpicos do que outros paciente
g) f) Cardíacas
- Pericardite: mais frequente, acompanhada de pleurite. Manifesta-se por dor torácica subesternal, que melhora com a inclinação para a frente, sendo exarcebada por tosse ou inspiração (Valsava)
- Derrame pericárdico: comum, pequeno e moderado
- Pericardite constritiva e tamponamento cardíaco: raros
- Miocardite: incomum, com febrem dispneia, palpitações, arritmias ou ICC
- Endocardite asséptica ou de Libman-Sacks: insuficiência valvar através de vegetação não-bacteriana no lado E do coração
h) g) Pulmonares
- Pleurite: mais frequente, com ou sem derrame pleural, sendo bilaterais e pequenos, com características exsudativas, aumento de proteína, glicose normal, celularidade <10.000 e baixo nível de complemento
- Pneumonite intersticial: com alveolite (infiltrado em vidro fosco)
- Pneumonite lúpica aguda: febre, tosse, dispneia
- Hemorragia alveolar difusa: queda de hematócrito ou infiltrados difusos, com ou sem hemoptise
- Embolia pulmonar
- Síndrome do encolhimento pulmonar: diminuição do volume pulmonar, devido a miopatia do diafragma
i) h) Gastrintestinais
- Peritonite autoimune
- Pancreatite autoimune
- Gastroparesia
- Vasculite intestinal: perfurações, isquemia, choque séptico
j) i) Oculares
- Síndrome de Sjogren
- Ceratites
- Conjuntivites
- Vasculite de retina: graves, e pode causar amaurose em dias
4 – Avaliação Laboratorial
a) a) Pesquisa de Anticorpos
- FAN: positivo em 99% dos pacientes de LES não tratado, com alta sensibilidade
- Título: moderado a alto (1/160 a 11/1640)
- Imunoflorescência: determina contra quais estruturas celulares o FAN está direcionado, sugerindo alguns anticorpos específicos como responsáveis pela ativação dele
- Anti-DNA dupla hélice: específico, sendo útil no seguimento, pois seus títulos se associam a glomerulonefrite
- Anti-Sm (Smith): específico, sem indicação de seguimento
- Anti-P: específico, associado a psicose
- Anti-RO: não-específico, associado ao lúpus neonatal + BAV. Deve ser pesquisado em mulheres lúpicas gestantes
- Anti-La: não-específico, associado a síndrome de Sjogren
- Anti-histona: não específico, comum em LES induzida por drogas
- Anti-fosfolípide (anticoagulante lúpico, anticardiolipina e antibeta-2-glicoproteina): não-específico, indicando pacientes com maior risco de trombose, abortos e plaquetopenia
- Anti-RNP: não-específico, elevado em doenças mistas do tecido conjuntiv
b) b) Outros exames
- Hemograma completo: citopenias com anemias, leuco, linfo e plaquetopenia causado pelo LES ou complicação do tratamento
- Teste de Coombs direto
- Dosagem de bilirrubina indireta, DHL, haptoglobina, Fe, Vit B12 e Ác fólico: indica presença de anemia
- Anemia hemolítica: bilirrubina alta, DHL alto, haptoglobina baixo
- Anemia de doença crônica: anemia normocrômica e normocítica
- Anemia carencial: Ferro baixo, ferretina baixa ou deficiência de B12
- Dosagem de creatinina, Urina Tipo-I, Proteinúria 24h e Cl de Creatinia: avalia a função renal
- Provas de fase aguda, como VHS e PCR: elevadas na vigência de quadro infecciosos, que podem desencadear atividade, sobretudo em imunossuprimidos
- Dosagem de complemento totla, como CH50 ou CH100 e frações de C3 e C4: baixos durante atividade lúpica
- Raio-X: derrames pleurais e cardiomegalias ou diagnóstico diferencial de artrite reumatóide
5 – Diagnóstico
Múltiplas apresentações, e a presença de 4 ou mais do critério tem alta sensibilidade:
- Eritema malar: poupando o sulco nasolabial
- Lesão discoide: lesão eritematosa com cicatriz atrófica
- Fotossensibilidade: rash cutâneo
- Úlcera de mucosa oral ou nasal: geralmente indolores
- Artrite não erosiva: acometendo 2 ou + articulações, com dor, edema ou derrame articular
- Serosite: pleurite ou pericardite
- Comprometimento renal: proteinúria > 500mg/24h ou cilindros celulares
- Comprometimento neurológico: convulsão ou psicose
- Comprometimento hematológico: anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia, plaquetopenia
- Comprometimento imunológico: anticorpos positivos ou teste de falso-positivo para VDRL
- FAN: positivo
Também pode ser diagnosticado caso apresente acometimento renal com biópsia compatível com nefrite lúpica e FAN ou Anti-DNA +
6 – Diagnóstico diferencial
- Artrite reumatoide
- Dermatomiosite
- Infecções virais crônicas: hepatite C e B
- Endocardite bacteriana: artrite, rash cutâneo, queda de complemento
7 – Tratamento
Monitorizar e evitar novas crises pois não há cura, suprimindo os sintomas em nível aceitável e prevenção de danos de órgãos-alvo
a) a) Orientações gerais
- Dieta rica em cálcio
- Atividade física regular
- Tratar dislipidemia e HAS
- Minimizar exposição a luz UV
- Orientar sobre riscos na gestação
b) b) Medicamentos
- AINES: artrite, manifestações de partes moles, serosite leve e febre
- Antimaláricos: artrites, quadros cutâneos leves e fadiga. Reduz a recidiva da doença
- Doses:
- Cloroquina 250mg/d
- Hidroxicloroquina 400mg/d
- Benefícios: melhora dos perfis de lipoproteínas, profilaxia contra eventos trombóticos e redução de lesões cutânea
- Toxicidade ocular: deposição do agente na camada epitelial da retina, podendo danificar as hastes e cones
- Exame oftalmológico: a cada 6-12 meses, acuidade visual, lâmpada de fenda, teste de campo visual, fundoscopia
- Mudanças: mácula com edema, aumento de pigmentação, perda do reflexo foveal à luz brilhante, palidez do disco óptico e atenuação das arteríolas retinianas.
- Metotrexato: artrite crônica, franca e recorrente que não respondem a doses baixas de corticoides oral, AINE ou antimaláricos
- Corticoides: após o controle da atividade, é necessária redução gradual da dose, embora a redução total seja uma meta, muitos necessitam de manutenção com doses baixas para evitar recorrências
- Artralgias e artrites não responsiva ao AINE: < 0,1mg/kg de Prednisona
- Dermatites extensas: < 0,5mg/kg de Prednisona
- Anemia hemolítica ou plaquetopenia grave:
- Dose de ataque: Prednisona 1mg/kg/d
- Dose de manutenção: imunossupressores poupadores de corticoide
- Azatioprina: 3mg/kg/d
- Micofelonato de mofetila: 3g/d
- Refratário
- Pulsoterapia: com Metilprednisolona 1g/d por 3 dias ou imunoglobulina intravenosa 2g/kg dividido em 2 dias
- Rituximabe + anti-CD 20: 375mg/m² de superfície corpórea/dose em 4 doses com intervalo de 1 semana cada
- Outas opções para plaquetopenia grave
- Danazol
- Plasmaferese
- Esplenectomia
- Episódios graves: anos de terapia de manutenção com corticoide de baixa dose, podendo ser aumentada para prevenir ou tratar novos surtos da doença, sempre tentando reduzir o uso, devido aos seus efeitos colaterais
- Dapsona ou talidomida: usado em casos refratários
- Imunoglobulina intravenosa e Plasmaférese: usados quando não há respostas ao tratamento convencional, sendo utilizado em casos hematológicos (plaquetopenia e anemia grave), pulmonar (pneumonite) e neurológico
- Ciclofosfamida: episódios graves, como vasculites, quadros pulmonares e nefrite lúpica grave III e IV
- Dose: pulsoterapia IV 0,5 mg/m² a cada mês
- Azatioprina: permite a redução da dose de manutenção de corticoide, usado como agente poupador de corticoide. Utilizado na manutenção do tratamento de LES renal após a indução com ciclofosfamida
- Doses:
- 3mg/kg/d à pode causar hepatoxocididade e hipersensibilidade (elevação de AST, febre, dor abominal e erupção)
- 1,5 mg/kg/d à associado a menor taxa de desenvolvimento de formas graves da doença, como nefrite ou SNC
- Micofenolato de mofetila: efetivo em alguns pacientes com episódios graves. Utilizado na manutenção do tratamento de LES renal após a indução com ciclofosfamida.
- Dose: 3g/d
8 – Prognóstico e Sobrevida
- 2 anos: 90-95%
- 5 anos: 82-90%
- 10 anos:
- 71-80%
- 50%: associado a HAS, síndrome nefrótica, anemia, hipoalbunemia, hipocomplementenemia e anticorpos antifosfolipide
- 20 anos: 63-75%
- Transplantados: maior índice de rejeição
9 – Situações especiais:
a) a) Gestação
- Grande chance de perda fetal: maior em mães com atividade agressiva da doença, anticorpos antifosfolipide e nefrite lúpica
- Problemas na gravidez: retardo de crescimento intrauterino, prematuridade, HAS , pré-eclâmpsia, diabetes
Fonte: Apostila Reumatologia MEDCEL 2017
